cie 11 y DMS-V

Geoffrey M. Reed (director de la Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11, OMS) visitará España durante los próximos días 26, 27 y 28 de abril con motivo de la celebración del　V Congreso Internacional de Psicología Clínicaorganizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC). Aprovechando esta ocasión,　Gualberto Buela-Casal, como presidente del Comité Organizador del Congreso y presidente de la AEPC, le ha realizado la entrevista que reproducimos a continuación.

Geoffrey M. Reed

ENTREVISTA

Su conferencia en el V Congreso Internacional de Psicología Clínica tratará sobre "la situación actual de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la futura CIE-11", sin duda un tema de máxima actualidad y en el que me gustaría que nos centráramos en esta entrevista. Usted es psicólogo clínico y se formó en la Universidad de California (UCLA) y en la Universidad de Washington, y actualmente trabaja en Ginebra en la OMS, siendo el máximo responsable de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la CIE-11. Esto sin duda es un reconocimiento para la psicología, pero ¿podría explicarnos cual fue el criterio para elegir a un psicólogo para esta importante función que clásicamente ha estado en manos de la psiquiatría?

Empecé trabajando con la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los sistemas de clasificación internacional hace más de una década, cuando era Subdirector Ejecutivo para el Desarrollo Profesional en la Asociación Americana de Psicología (APA). Por esa época, existía cierta controversia acerca de si la psicología debería desarrollar su propio sistema de clasificación en vez de seguir siendo dominada por el DSM y, por extensión, por la psiquiatría. Me pidieron que explorara esta situación, y concluí que un sistema independiente de diagnóstico desarrollado por la psicología estadounidense se encontraría con muchos obstáculos y sería objeto de las mismas críticas que el DSM. Mi veredicto fue que sería mejor para nosotros aunar nuestras fuerzas con la OMS. Por aquel entonces, la OMS estaba trabajando sobre lo que se convertiría en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud (CIF), y volqué todos mis esfuerzos en ese proyecto. Esto se debió a que muchas de las intervenciones por parte de los psicólogos pueden ser consideradas como un intento de mejora de la situación funcional de la persona que recibe los servicios, independientemente del diagnóstico que se asigne a esa persona. A través de mi trabajo en la CIF, desarrollé competencias en los sistemas de clasificación de la salud, y obtuve mucha experiencia gracias a la colaboración con la OMS, junto a sus muchos socios y sus representantes. De este modo, resultaba lógico que me tuvieran en cuenta para trabajar en la CIE-11 cuando la OMS comenzó ese proceso. El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS ya había mostrado su compromiso para que la revisión de los trastornos mentales y conductuales de la CIE contara con una perspectiva multidisciplinar, así que no tenía sentido que no consideraran un psicólogo para el puesto. También fue muy importante el hecho de que yo tenía—y sigo teniendo—el apoyo de la Unión Internacional de la Ciencia Psicológica.

Recientemente en otra entrevista que realicé a la Dra. Suzanne Bennett Johnson actual Presidenta de la American Psychological Association, me comentaba que a partir de ahora la APA recomendará el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V, pero esto sin duda tendrá una mayor o menor aceptación en función de la frecuencia de uso de estos sistemas diagnósticos en los distintos países. ¿Cuál es la situación en la Unión Europea sobre el uso de la CIE y del DSM? ¿a qué atribuye la costumbre de un mayor uso de uno u otro?

Justo el pasado año publicamos los resultados de una gran encuesta que realizamos en colaboración con la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP). Ésta fue la mayor encuesta realizada hasta la fecha entre psiquiatras sobre la clasificación diagnóstica. (Ver Reed, Correia, Esparza, et al. (2011). The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classification. World Psychiatry, 10, 118-131.). Participaron aproximadamente 5.000 psiquiatras de 44 países de todas las regiones del mundo. A nivel global, un 70% de los psiquiatras que participaron afirmaron que la CIE-10 era el sistema diagnóstico que más usaban, y únicamente el 23% declararon usar más el DSM-IV. En Europa, estos datos eran incluso más acusados: más del 80% de unos 2.700 psiquiatras europeos que participaron en la encuesta usaban más la CIE-10, y sólo el 13% usaba más frecuentemente el DSM-IV. Hemos realizado una encuesta similar con psicólogos y estamos analizando los datos ahora, por lo que podré presentar estos resultados en el Congreso el mes que viene. Ciñéndonos a Europa, la clasificación de trastornos mentales y conductuales en la CIE ha sido tradicionalmente liderada por europeos. Actualmente, contamos con 14 grupos de trabajo internacionales que están colaborando con nosotros en el desarrollo de la clasificación de trastornos mentales y conductuales en la CIE-11, y la mitad de ellos están presididos por europeos, incluidos psicólogos. Los Estados Miembros de la OMS, que incluyen todos los países de la Unión Europea, están obligados por tratado internacional a usar la CIE como marco para la obtención y difusión de información relacionada con la salud. El DSM, de hecho, usa los códigos de diagnóstico de la CIE para cumplir con este requisito, pero los Estados Unidos todavía usan la CIE-9 (aunque la CIE-10 ya fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud hace más de 20 años). No existe ningún motivo para esperar que los países europeos adopten un sistema que es un producto comercial, realizado por una única asociación profesional americana, en lugar de un sistema de clasificación internacional de la OMS. Esperamos que en los países europeos, la CIE siga siendo el sistema estándar, y que esos países sean usuarios destacados de la CIE-11 en cuanto éste se publique.

En España, como seguramente conoce, el uso del DSM es casi exclusivo en los programas de formación de psicólogos (en grado, postgrado y especialidad) e igualmente en la práctica profesional, ¿qué razones podría argumentar para aconsejar el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V?

Creo que esto podría estar reflejando en parte un fenómeno en desarrollo dentro de la psicología, y más ampliamente dentro de la ciencia: la psicología ha estado tradicionalmente dominada por la psiquiatría aceptando, e incluso contribuyendo a que se mantenga esta situación. A medida que los estándares de formación de la psicología fueron mejorado en todo el mundo y la ciencia psicológica florecía, los psicólogos se cuestionan cada vez más si los productos y procesos diseñados para psiquiatras cubren sus necesidades. De forma similar, la comunidad internacional cada vez está menos dispuesta a aceptar que la academia norteamericana sea mejor, o que sus productos científicos sean superiores de forma automática, así como el hecho de que las conceptualizaciones norteamericanas compartan sus necesidades. Del mismo modo, los Estados Miembros de la OMS quieren asegurar que sus propias prioridades para sus sistemas de salud y sus particularidades culturales y lingüísticas sean reflejadas en el sistema de clasificación, en el que se basa en parte la definición de sus responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La naturaleza y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos norteamericanos sea el más adecuado. Por este motivo, la OMS está inmersa en un proceso global y multidisciplinar para el desarrollo de la CIE-11.

Así, también la OMS trabajará para mejorar los resultados en relación al desarrollo de proyectos relacionados con la CIE, como las Guías de Práctica Clínica para los Trastornos Mentales y Conductuales, que estará disponible y será asequible en español y otros idiomas. España y Latinoamérica están bien representadas en todas las fases de nuestro trabajo para la revisión de la CIE, y todas nuestras actividades de revisión están siendo desarrolladas en español e inglés simultáneamente. También llevaremos a cabo actividades en tantos otros idiomas como nos sea posible, pero al menos tenemos un compromiso con estos dos. Como parte de esta aproximación, hemos completado un análisis detallado de los sistemas de clasificación en español para los trastornos mentales, que fue publicado el año pasado en laRevista Panamericana de Salud Pública (Rivas, Reed, First, et al. (2011). Aportaciones de dos clasificaciones psiquiátricas latinoamericanas para el desarrollo de la CIE-11. Revista Panamericana de Salud Pública, 29, 130-137). También hemos colaborado en un suplemento de la Revista Brasileira de Psiquiatría sobre la contribución Latinoamericana a la revisión de la CIE-10, que pueden encontrar online pinchando aqui.

Todos los campos de estudio de la CIE-11 serán desarrollados en español. Los psicólogos españoles pueden participar directamente en el desarrollo de la CIE-11 si se registran para participar en nuestra Red Global de la Práctica Clínica en el siguiente sitio web.

Actualmente en España tenemos más de cincuenta mil estudiantes de psicología y más de cincuenta mil profesionales, en su mayoría, tanto los estudiantes como los profesionales, tienen una formación fundamentalmente cognitivo conductual, ¿cree que esto puede favorecer el uso de la futura CIE-11 o por el contrario puede ser un obstáculo?, y por cierto, ¿tienen previsto algún programa de formación para el manejo del CIE-11?

La CIE está pensada para ser neutral en relación al tipo de aproximación en el tratamiento. Nosotros estamos considerando y teniendo especial cuidado con que tenga utilidad clínica para un amplio rango de profesionales de la salud. Sólo una ínfima proporción de personas con un trastorno mental en todo el mundo, llegará a acudir a un psiquiatra. Queremos asegurarnos también de que la CIE apoye los tratamientos no farmacológicos. Ésta es un área donde creo que influye el que yo sea psicólogo, en tanto que no pienso en el tratamiento en términos de fármacos automáticamente. Una de las razones más importantes por las que hemos realizado estas encuestas masivas de las que hablé anteriormente es que queremos prestar atención a las necesidades que nos comunican los clínicos de primera línea. Lo que ellos están transmitiendo es que quieren un sistema más simple con menos categorías, y lo suficientemente flexible para permitir el juicio clínico y la variación cultural, en lugar de un sistema que se base en formulas complejas compuestas por muchos criterios de precisión fingida.

A pesar de su frecuente uso, el DSM recibe la crítica de su elevado e injustificado coste, ¿cree que en las ediciones del DSM-V y de la CIE-11 los costes serán otro elemento diferencial?

Definitivamente. La CIE está pensado para ser un bien público, y la OMS trabajará por que la CIE-11 tenga una disponibilidad lo más alta posible, incluyendo su acceso gratuito en Internet. Los productos en formato libro de la CIE-11 para los trastornos mentales y del comportamiento estarán disponibles a bajo coste, y tendrán un importante descuento en países con ingresos bajos y medios. Esto es algo que no se hizo bien con la CIE-10, concretamente en relación a las versiones traducidas relacionadas con los trastornos mentales y del comportamiento, pero la OMS tiene el compromiso de garantizar una mejor gestión con la CIE-11.

Si consideramos que la psicología es una ciencia de la salud, algo mucho más amplio que la salud mental, entonces es evidente que la CIE se ajusta mejor a la actividad profesional del psicólogo, sin embargo, esto no se corresponde con su uso, ¿cuáles son las razones para que en distintos países, como por ejemplo en España, apenas se utilice?

Según la información que tenemos, creo que esta pregunta refleja una subestimación del grado en que se usa la CIE a nivel global. Ciertamente, el DSM ha sido más usado en la investigación y por lo tanto tiene mayor representación en publicaciones. Sin embargo, encontramos el patrón opuesto en la práctica clínica. El Gobierno de España está obligado a presentar sus estadísticas de salud a la OMS usando la CIE. Si las actividades de los profesionales de la salud se desarrollan fuera del sistema de salud del gobierno o si éstos no son responsables de asignar o codificar el diagnóstico, puede que no sean plenamente conscientes de ello. Creo que tienes mucha razón en mencionar que la psicología es algo más amplio que la salud mental, siendo ésta una razón importante por la que la psicología debería considerar la CIE como su sistema estándar de diagnóstico. En todas las demás áreas de salud, la CIE está aceptado internacionalmente como el estándar para el diagnóstico y clasificación, y no existe competidor al respecto. La OMS trabaja con muchas sociedades profesionales nacionales e internacionales para el desarrollo de la CIE, y todas ellas están colaborando con la OMS para mejorar la CIE. Los trastornos mentales es la única área donde una asociación profesional nacional ha establecido y mantiene un sistema directamente competitivo.

En su opinión, como máximo responsable en este tema, ¿cuáles son las novedades más importantes en la CIE-11, y especialmente en el ámbito de los trastornos mentales y del comportamiento?, ¿cómo quedarán finalmente los trastornos de la personalidad?, ¿los cambios en la CIE-11 harán que este sea más afín en la formación y actividad profesional de la psicología?

Al revisar la CIE, estamos centrándonos particularmente en la mejora de la utilidad clínica y la aplicabilidad global de la clasificación, y la mayoría de cambios que están siendo considerados están relacionados con estas prioridades. En la mayoría de áreas, las propuestas están aún en desarrollo, estarán disponibles para revisión pública en mayo. Ofreceré información adicional sobre esto en el Congreso. Pienso que el nuevo sistema encajará mejor con la práctica de la psicología. Por ejemplo, ha habido una reconceptualización extensa de lo que previamente denominábamos Retraso Mental, llamándose ahora Trastornos Intelectuales del Desarrollo (ver Salvador-Carulla, Reed, Vaez-Azizi et al. (2011). Intellectual developmental disorders: Towards a new name, definition and framework for ‘mental retardation/intellectual disability’ in ICD-11. World Psychiatry, 10, 175-180.). Como mencionas, el área de los trastornos de personalidad cambiará sustancialmente. La nueva clasificación pondrá énfasis en la severidad del trastorno de personalidad, pero también hará posible la codificación de rasgos prominentes, en lugar de tener muchas entidades diagnósticas artificiales y reificadas. Esto representa una visión mucho más psicológica de la personalidad y de los trastornos de personalidad. (Ver Tyrer, Crawford, Mulder, et al. (2011). The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Personality and Mental Health, 5, 246-259.).

En cuanto a la correspondencia o equivalencia entre las categorías diagnósticas del DSM-V y de la CIE-11 ¿ya están cerradas o queda aun trabajo pendiente?, por otra parte, ¿se podría considerar que la CIE-11 es mas independiente de las diferencias culturales, es decir, que se adapta a distintas culturas?

Existe un reconocimiento de los beneficios que tendría para el mundo que la CIE-11 y el DSM-V fueran consistentes el uno con el otro en la medida de lo posible. La OMS ha indicado que podrían existir diferencias sustantivas entre las dos clasificaciones, debido a sus diferentes objetivos y representantes. Un tipo de diferencia que es lícito que exista está de hecho basada en la necesidad de la aplicabilidad transcultural de la CIE-11. Por ejemplo, la mayoría de trastornos alimentarios en los países no occidentales pueden acabar siendo clasificados bajo diagnósticos actuales como "no especificado" debido a que no encajan en ningún patrón de trastorno alimentario en el sistema norteamericano y europeo occidental. Sin embargo, el hecho es que la mayoría de las diferencias que encontramos entre la CIE-10 y el DSM-IV son arbitrarias y no están basadas en ningún caso en la evidencia. Tanto a la OMS como a la APA Psiquiátrica les gustaría evitar este tipo de diferencias, y se está desarrollando un proceso de "armonización" junto a la APA. Por otra parte, debe señalarse que si existiera una completa armonización no habría motivo para comprar el DSM pudiendo conseguir la CIE gratuitamente en el sitio web de la OMS.

El DSM-V está recibiendo importantes críticas, miles de profesionales se están quejando sobre que con este sistema clasificatorio se está psicopatologizando la vida cotidiana, por ejemplo, se podrían considerar trastornos la timidez, la apatía, la introversión, etc. ¿qué opina sobre esto? ¿estas críticas no son aplicables a la CIE-11?

Creo que hay dos aspectos a tener en cuenta en relación a estas críticas. El primero se basa en un discurso más general sobre la naturaleza de la enfermedad mental, en línea con el trabajo de Thomas Szasz, que cuestiona la existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud mental como un instrumento de control social. Yo pienso que ésta es una discusión importante, pero si ésta es tu perspectiva, la CIE no va a hacerte más feliz que el DSM. El segundo aspecto de esta crítica se relaciona con el etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho más comunes, con mayor tasa base y menor umbral que han sido consideradas previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de la experiencia normal. En relación con esto, creo que habrá una diferencia importante entre la CIE-11 y el DSM-V. Ejemplos de propuestas del DSM-V que han suscitado esta crítica incluyen el "síndrome de psicosis atenuado", el "trastorno neurocognitivo leve" y la eliminación de la exclusión del luto para el diagnóstico de depresión mayor. La OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemáticas, por varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de fármacos y marketing, lo cual interesa fundamentalmente a las compañías farmacéuticas. Segundo, cuando todos los países del mundo se enfrentan a difíciles decisiones sobre la distribución de recursos de salud, estas propuestas tienen el potencial para desviar recursos de condiciones más graves que sí tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan en la distribución de fármacos con efectos secundarios potencialmente graves a personas que realmente no necesitan medicación. Cuarto, es probable que las prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drásticamente, lo que hará más difícil para la OMS convencer a países miembros para que hagan de la salud mental una prioridad, ya que parecerá mucho más complicado. Así, existe poca justificación a nivel de salud pública para tales propuestas, y es altamente improbable que éstas sean incorporadas en la CIE-11. La OMS no ve cómo puede la incorporación de estas categorías ayudar a avanzar hacia nuestra meta: que la CIE-11 ayude a los países miembros de la OMS a reducir la carga de enfermedad asociada a los trastornos mentales y del comportamiento.

Seguramente usted conoce que en España desde hace unos años se considera a la psicología como una ciencia de la salud a nivel académico y desde el año pasado se regula por ley como una profesión sanitaria, ¿cuál es su opinión sobre esto?

Tal y como has mencionado, yo estudié en los Estados Unidos. Mi formación fue consecuente con el modelo científico-profesional de la psicología, así que me es fácil pensar en la psicología en ambas direcciones. La psicología es altamente importante como ciencia, y en mi opinión es la fuerte formación científica de los psicólogos la que les da un lugar especial entre las disciplinas sanitarias. Por otra parte, esto no quiere decir que todos los psicólogos trabajarán en el sistema de salud o harán investigación básica. Personalmente, lo más valioso en cuanto a mi formación es que me ha dado las destrezas y la flexibilidad para hacer muchas cosas, y tanto nuestra profesión como nuestras organizaciones profesionales deberían trabajar para mantener esta amplitud de posibilidades.

Por último, en unas semanas nos encontraremos en Santander, desde aquí quiero agradecerle su participación en este congreso y si quiere añadir algún comentario más puede hacerlo. Le reitero que es un orgullo para la psicología que un psicólogo desempeñe un cargo tan importante como el suyo, lo cual sin duda es importante para esta profesión.

Estoy deseando encontrarme con mis colegas de España y de todo el mundo en Santander. Agradezco la invitación, y espero nuevas colaboraciones en el futuro. ¡Muchas gracias!